STERILITA - NEPLODNOST

 Sterilitu (neplodnost) lze definovat jako stav, kdy se pár neúspěšně snaží o těhotenství po dobu 2 let. Protože ženská plodnost po 30. roku věku mírně klesá a po 35. roku se snižuje již výrazně, doporučuje se u žen nad 30 let začít s vyšetřením a případnou léčbou neplodnosti již po 1 roce neúspěšné snahy o početí. Frekvence sterilních párů v populaci je v posledních desetiletích jednoznačně vzestupná a v současné době ji lze odhadnout na asi 10-20%.
Muži a ženy se o příčiny neplodnosti dělí přibližně napůl. V některých případech je u jednoho páru více abnormálních nálezů (kombinace více faktorů) nebo se jedná o imunologický konflikt mezi partnery (imunologický faktor). U jiných párů zůstává, přes veškerá vyšetření, příčina neplodnosti neznámá (idiopatická sterilita). U žen patří mezi nejčastější známé faktory sterility tyto:
 

1. neprůchodnost či špatná funkce vejcovodů (tzv. tubární či tubo-peritoneální faktor)
2. poruchy funkce vaječníků, nejčastěji tzv. anovulace neboli neschopnost vaječníku produkovat zralé vajíčko, např. u pacientek se syndromem polycystických ovárií (ovariální faktor)
3. endometrióza, tj. lokalizace děložní sliznice (endometria) mimo děložní dutinu
4. vrozené či získané anomálie dělohy, např. děložní septum či myomy (uterinní faktor)

Sterilitu lze též dělit na primární, u žen jež dosud nikdy neotěhotněly a na sekundární, u žen které již v minulosti porodily či potratily. České názvosloví od sterility vymezuje tzv. infertilitu, tj. stav kdy dochází k opakovaným samovolným (či zamlklým) potratům. Infertilní pacientky jsou tedy schopny otěhotnět, nikoli však plod donosit do stádia jeho životaschopnosti. Naopak anglosaská nomenklatura pod pojmem „infertility“ sdružuje pacientky sterilní i potrácející. Mezi nejvýznamnější prognostické faktory při léčbě neplodnosti patří věk ženy (čím nižší, tím lépe) a délka sterility (čím delší snaha otěhotnět, tím horší prognóza).
Endoskopické gynekologické metody v posledních letech významně přispívají k managementu neplodnosti. V minulosti se laparoskopie podílela, odběrem vajíček z vaječníků, na mimotělním oplodnění (IVF); v dnešní době je v této indikaci nahrazena méně invazivním vaginálním přístupem pod kontrolou ultrazvuku. Mnoho sterilních pacientek je však indikováno k hysteroskopii a laparoskopii (obě metody během jedné anestézie) pro sterilitu a to nejen z důvodu vyšetření průchodnosti vejcovodů. Tato kombinace endoskopických metod přináší výjimečnou možnost komplexního zhodnocení anatomie i funkce ženského genitálu a odhalení některých skutečností, které by bez ní nebyly nalezeny. Kromě diagnostiky přináší endoskopie, na rozdíl od některých jiných vyšetřovacích alternativ, také široké možnosti mini-invazivní terapie.
Jde především o diagnostiku a případnou chirurgickou léčbu endometriózy. Endometriózu v mnoha případech nepředstavují pouhá drobná ložiska děložní sliznice na pobřišnici nebo „čokoládové“ cysty vaječníků, ale může být přítomna ve formě pevných adhezí (srůstů), které mohou spojit orgány malé pánve v těžko oddělitelný val, do kterého jsou zavzaty všechny významné reprodukční orgány i kličky střevní. Laparoskopie zde představuje optimální přístup k řešení nejen bolestivých obtíží pacientky (nemusí být vždy přítomny), ale i zvýšení šance na spontánní otěhotnění nebo graviditu pomocí asistované reprodukce. Snažíme se obnovit původní anatomické poměry v pánvi uvolněním dělohy od vejcovodů a vaječníků a odstranit všechna dostupná endometroidní ložiska v pánvi (většinou na pobřišnici a vaječnících).
Laparoskopie samozřejmě umožňuje detailní posouzení průchodnosti vejcovodů (pomocí tělu neškodného barviva, tzv. chromopertubace) a v některých případech jejich uvolnění z pozánětlivých, pooperačních či endometroidních srůstů. V případě mimoděložního těhotenství, laparoskopie představuje zlatý standard diagnostiky i léčby; u pacientek s anovulací a se syndromem polycystických ovárií, které nereagují na medikamentózní stimulaci vaječníků, pak umožňuje příznivé ovlivnění funkce vaječníků pomocí tzv. skarifikace („ovariální dribling“).
Specifickou kapitolu představuje laparoskopická salpingektomie (odstranění vejcovodu/ů) u sterilních pacientek s pozánětlivě zduřelým a nefunkčním vejcovodem či vejcovody. Zejména u pacientek, které jsou dlouhodobě neplodné a/nebo které již podstoupily 1 či více neúspěšných cyklů mimotělního oplodnění, je vhodné při peroperačním nálezu takto postižených vejcovodů (většinou lze získat podezření již při předešlé vaginální sonografii) tyto odstranit. Pacientky po oboustranném odstranění vejcovodů již sice nemohou samovolně otěhotnět, zato však mají podstatně vyšší šanci na otěhotnění z IVF. Takovýto zákrok lze samozřejmě provést pouze u předem důkladně poučené pacientky, která plně chápe smysl výkonu a podepíše před operací patřičný informovaný souhlas.
Nelze opomíjet význam hysteroskopie pro neplodné a potrácející pacientky. Její pomocí lze odhalit a v mnoha případech i léčit řadu nepravidelností děložní dutiny, které negativně ovlivňují ženinu plodnost. Tyto abnormity přitom nemusí být vždy jasně patrné ultrazvukem. Jde zejména o slizniční polypy těla děložního (endometrální polypy), submukózní myomy, nitroděložní septa a adheze.
V posledním desetiletí byla do praxe uvedena nová, ještě méně invazivní technika vyšetření malé pánve (prostoru za dělohou), tzv. transvaginální hydro-laparoskopie (THL). Na rozdíl od standardní laparoskopie používá jako distanční médium nikoli oxid uhličitý ale tekutinu a využívá přístup do pánve přes zadní klenbu poševní. Používaná optika je velmi tenká a výkon je tedy možné provádět i bez celkové anestézie jako „semi-ambulantní“. Ve většině případů umožňuje THL velmi detailní přehled o vzhledu a průchodnosti vejcovodů, vzhledu vaječníků a eventuální přítomnosti endometriózy. Umožňuje také některé jednoduché operace, v žádném případě však klasickou laparoskopii nenahrazuje, spíše představuje její jednodušší alternativu pro selektovanou skupinu sterilních žen.