MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ

 

Mimoděložní těhotenství (ektopická gravidita, latinsky graviditas extrauterina neboli GEU, hovorově „extrovka“) znamená implantaci plodového vejce mimo optimální lokalizaci, tedy mimo dutinu děložní. Vyskytuje se v cca 2-4% všech založených těhotenství, častěji u žen po prodělaném zánětu adnex (vaječníků) nebo mimoděložním těhotenství. Příčina vzniku je však většinou nejasná a v řadě případů nekoreluje s pozánětlivými či jinými anatomickými odchylkami v pánvi.
GEU je v drtivé většině případů lokalizována v uterinní tubě neboli vejcovodu (nejčastěji v jeho zevní třetině, tzv. ampule) – tubární gravidita. Případy ektopického těhotenství na vaječníku, pobřišnici, omentu (předstěra) či na nepříznivých místech dělohy (v místě, kde vejcovod prochází svalovinou rohu děložního – kornuální gravidita, nebo v hrdle děložním – cervikální gravidita) jsou velmi vzácné. Ještě vzácnější jsou případy tzv. heterotopické gravidity, kdy vedle  mimoděložního těhotenství simultánně koexistuje i těhotenství uložené normálně, tedy v dutině děložní. Heterotopická gravidita se vyskytuje takřka výlučně po mimotělním oplození (IVF).
Klinický průběh mimoděložního těhotenství může být velmi odlišný, někdy nenápadný, plíživý, jindy náhlý a dramatický. I dnes patří GEU k diagnózám, které mohou být pro pacientku velmi nebezpečné. Při ruptuře a krvácení vejcovodu se může během několika minut vytvořit skryté nitrobřišní krvácení v rozsahu i několika litrů (hemoperitoneum), které může ženu rychle přivést do šoku a bezvědomí a které, pokud nedojde k rychlému a adekvátnímu zásahu, může skončit smrtí těhotné. Na druhou stranu, v jiných případech nemusí být přítomny výrazné příznaky a GEU se může spontánně vyřešit resorpcí plodového vejce ve vejcovodu či na pobřišnici (při tzv. tubárním abortu). Do klasického, učebnicového průběhu GEU patří vynechání menses, pozitivní gravitest, špinění, pobolívání podbřišku (nemusí být vždy přítomno) a negativní ultrazvukový nález v dutině děložní, neprokazující přítomnost gravidity v děloze. 
Průkaz GEU je často obtížný a zdlouhavý, jelikož zdaleka ne ve všech případech je mimoděložní těhotenství detekovatelné ultrazvukem. Na ultrazvuku lze popisovat často jen nepřímé známky GEU (vyšší sliznice děložní, volná tekutina za dělohou) a tak se diagnostika opírá o sérii vyšetření ultrazvukových a krevních (hladina beta podjednotky lidského choriového gonadotropinu – hCG). Zlatým standard v diagnostice a léčbě GEU představuje laparoskopie, leč přestože se jedná o výkon mini-invazivní, stále jde o operaci s jistými riziky a komplikacemi. Je tedy na místě ji indikovat uvážlivě.
Laparoskopie umožní vyloučení či detekci mimoděložní gravidity, její lokalizaci a vyšetření okolních, zejména reprodukčních orgánů (stav druhostranného, nepostiženého vejcovodu je pro další postup a prognózu pacientky velmi podstatný). Samozřejmě pak umožní chirurgické odstranění mimoděložního těhotenství. Medikamentózní léčba GEU (lokální při laparoskopii, či systémová ve formě injekce) je možná – používá se chemoterapeutikum metotrexát – avšak pro jeho možné vedlejší účinky, ne zcela jistý efekt a časovou náročnost se v našich podmínkách využívá jen zřídka. Klasický, otevřený (laparotomický) přístup k ektopickému těhotenství se dnes používá jen vyjímečně, většinou v perakutních případech, provázených velkým nitrobřišním krvácením a šokem.
Pomineme-li ojedinělé lokalizace mimoděložní gravidity, je standardem chirurgické léčby tubárního těhotenství salpingotomie (podélné protětí vejcovodu) s následným odsátím produktu koncepce (vejcovod se většinou ponechává bez sutury k spontánnímu zhojení) nebo salpingektomie (odstranění vejcovodu včetně GEU). Většina pracovišť dnes upřednostňuje salpingektomii, protože ponechání, již jednou postiženého vejcovodu představuje riziko opakování GEU, navíc je konzervativní výkon ponechávající vejcovod možný jen u některých pacientek (dle peroperačního nálezu) a je zatížen vyšší frekvencí krvácivých a jiných komplikací (např. přetrvávání reziduí mimoděložního těhotenství apod.).
Mimořádné jsou případy kornuální či cervikální gravidity (viz. výše). Graviditu v rohu děložním (v části vejcovodu procházejícím dělohou) lze řešit resekcí děložního rohu a následnou suturou této části dělohy, což je výkon často komplikovaný a zatížený krvácením – v mnoha případech je nutné jej řešit laparotomicky, tedy z otevřeného přístupu. Ještě závažnější situací je gravidita v děložním hrdle, kde krajním řešením (tento stav může pacientku krvácením a jeho obtížným stavěním ohrožovat na životě) je odejmutí dělohy čili hysterektomie. Je.li pacientka bezdětná a nález umožňuje konzervativní postup, lze uvažovat o chirurgickém vytětí gravidity z hrdla (z vaginálního přístupu), o využití metotrexátu (viz. výše) či o embolizaci nebo laparoskopickém přerušení děložních tepen.
Laparoskopická salpingotomie či salpingektomie je výkonem prováděným v celkové anestézii, ve většině případů nekomplikovaným a s malou krevní ztrátou, trvajícím cca 30-45 minut. Hospitalizace po výkonu je přibližně 1-3 denní a doba rekonvalescence asi 1 týden. Otěhotnět (podle rozsahu výkonu a nálezu na druhostranném vejcovodu spontánně či pomocí IVF) lze po operaci GEU za cca 2-3 měsíce.