Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní svaloviny (leiomyomy). V literatuře či hovorově je pro ně používáno několik synonym: fibroidy (v angličtině „fibroids“), myomatózní děloha, myomatózní uzly či prostě jen „zvětšená děloha“. Frekvence jejich výskytu u žen ke konci reprodukčního období je velmi vysoká a podle některých pramenů dosahuje i více než 50%.
V posledních letech zjišťujeme děložní myomy stále častěji i u pacientek, které ještě plánují či nevylučují graviditu nebo dokonce u žen mladších 30 let, jež dosud nerodily. Jednou z příčin tohoto jevu je fakt, že ženy v našich socioekonomických poměrech, odkládají své první plánované těhotenství až po dosažení profesionální kariéry či jistého sociálního statutu. Jinak je příčina vzniku myomů neznámá; jistou roli při růstu myomů hrají vaječníkové hormony (myomy žen po menopauze, neužívajících hormonální substituci, podléhají pomalé regresi), což neznamená že jejich vznik či růst významně ovlivňuje např. hormonální antikoncepce. Zajímavé jsou např. také rasové rozdíly (častější výskyt u žen černé rasy či hispánek), vliv kouření (myomy častější u kuřaček) či protektivní vliv časného věku ženy při prvním porodu (myomy méně častěji u žen porodivších do 30 let věku).
U některých žen (např. v počátečních fázích onemocnění a u žen mladších, tedy pravidelně menstruujících) myomy nevyvolávají velké obtíže a nejsou-li příliš velké či nejeví-li nápadný růst stačí je jen sledovat (palpačně a zejména ultrazvukem). U řady žen se však dříve či později mohou vyskytnout následující obtíže: prodloužené či silné menstruační krvácení (hypermenorea), bolestivé menses, krvácení mimo menstruaci, chudokrevnost, bolest v pánvi a podbřišku, tlak / pocity těžkosti, nadmutí a otoku podbřišku / zácpa (tzv. „bulky symptoms“), bolesti při pohlavním styku, časté nucení na moč či obtížné močení, zvětšení objemu břicha (dobře patrné jen u velkých myomů a štíhlých žen), poruchy plodnosti (sterilita či opakované potrácení, komplikace v těhotenství a šestinedělí). Pro krvácivé komplikace ženy s myomy nejednou podstupují sérií hysteroskopií a/nebo kyretáží.
Velikost myomů kolísá od
několika milimetrů až po desítky centimetrů. Podle umístění ve stěně dělohy
rozeznáváme tři hlavní typy myomů:
a) subserózní, uložené na zevním povrchu dělohy a vycházející z dělohy navenek
b) submukózní, uložené na jejím vnitřním povrchu tedy podslizničně a prominující
směrem do děložní dutiny
c) intramurální, uložené převážně ve stěně děložní
Z topografického hlediska (neméně podstatné pro rozhodování o klinickém postupu
jako výše uvedená klasifikace) rozlišujeme lokalizaci myomů na přední či zadní
stěně děložní, v děložním fundu, v hranách děložních či v oblasti isthmu nebo
hrdla děložního. V některých případech je myom s dělohou spojen jen tenkou
stopkou (pendulující myom). Je-li takovýto myom uložen submukózně, může se
odlučovat z dělohy ven pochvou (rodící se myom, myoma nascens) a je třeba jej
odstranit pomocí abtorze a následné kyretáže či hysteroskopie. Je.li stopkatý
myom uložen subserózně, je možná jeho torze (otočení) pod obrazem náhlé,
bolestivé břišní příhody, vyžadující si urgentní operaci.
Endoskopické gynekologické techniky přestavují dnes základní pilíř v léčbě
děložních myomů. Jednak umožní jejich detailní diagnostiku a případné
histologické ověření, jednak ve většině případů jejich adekvátní a
mini-invazivní léčbu. Hysteroskopická (transcervikální) resekce myomu (TCRM) je
velmi elegantní léčbou myomů podslizničních. Elegantních proto, že je prováděna
přes pochvu a hrdlo děložní, tedy nevyžaduje vstup přes stěnu břišní a také
proto, že je velmi účinná a rychlá při řešení často krutých krvácivých obtíží.
Pro stopkaté myomy subserózní je ideálním a nepříliš komplikovaným řešením
laparoskopické přerušení stopky a odstranění myomu, což je u těchto myomů
většinou možné i při jejich větší velikosti.
Léčba intramurálních a
mnohočetných děložních myomů je mnohdy svízelná. Přestože se v poslední době
objevily některé nové léčebné postupy (agonisté gonadoliberinu, nitroděložní
tělísko s gestagenem, embolizace děložních tepen, aj.), představuje odstranění
myomu (myomektomie) či celé dělohy (hysterektomie) stále řešení zajišťující
největší šanci na dlouhodobý efekt. Při výběru adekvátního postupu léčby se
zvažuje zejména věk a reprodukční anamnéza + plány pacientky, lokalizace,
velikost a množství myomů, prodělané operace, konstituce pacientky a další
faktory.
U žen neplánujících těhotenství, kde se vyčerpaly možnosti konzervativní léčby
nebo došlo k rychlému nárůstu velikosti myomu/ů, představuje hysterektomie
optimální řešení. U mladších žen (do 45 let věku, event. déle) je většinou možné
i vhodné zachovat adnexa (vejcovody a vaječníky). Ve většině případů lze u
pacientek provést hysterektomii jedním z mini-invazivních přístupů, tj.
laparoskopicky, vaginálně či kombinací obou (laparoskopicky asistovaná vaginální
hysterektomie).
Rozhodneme-li se léčit myom u
pacientky plánující těhotenství, je vhodné jestliže se na léčbě podílí
pracoviště s dostatečnou zkušeností s více než jedním z dnes možných léčebných
postupů. Takové ženě je pak po adekvátním vyšetření vybrán postup „na míru“,
tedy řešení zohledňující řadu faktorů s důrazem mj. na co nejnižší invazivita
léčby. V některých případech se na komplexní léčbě podílí kombinace více
terapeutických postupů; důležitou roli hraje i názor informované pacientky na
navržený léčebný postup.
Odstranění intramurálního myomu/ů lze provést laparoskopicky za určitých
podmínek, v závislosti na velikosti, uložení a množství myomů a dalších
proměnných, v neposlední řadě na zkušenostech operatérů s těmito výkony. Při
přílišné velikosti myomu (cca nad 7-8cm), jeho nevhodném uložení a/nebo
mnohočetném výskytu upřednostňujeme myomektomii otevřenou (laparotomii).
Klíčovou fází operace je sutura dělohy v místě po myomektomii. Tato oblast,
případně výskyt event. pooperačních srůstů jsou u pacientek plánujících
otěhotnět v některých případech kontrolovány v několikaměsíčním odstupu při tzv.
„second-look“ laparoskopii. Pacientky po myomektomii obvykle mohou otěhotnět v
cca 6 měsíčním odstupu; při výrazném zásahu do stěny děložní či nitroděložním
průniku během operace je doporučován porod plánovaným císařským řezem.
Jistou alternativou ablačních chirurgických postupů jsou metody ischemizující či devitalizační, mezi něž patří i laparoskopická disekce děložních cév (LDUV) nebo laparoskopická myolýza. LDUV je do jisté míry obdobou ve světě v poslední době velmi rozšířené léčby radiologické, tzv. embolizace děložních tepen. Představuje laparoskopickou preparaci širokého vazu děložního a děložní tepny, v místě jejího odstupu od vnitřní tepny ilické. V tomto místě jsou pak děložní tepny (na obou stranách) přerušeny, čímž je zamezen hlavní krevní tok do dělohy, resp. myomů. Zákrok vede k ischemizaci dělohy, což však ovlivní zejména myom/y, které jsou k tomuto náchylnější (normální svalovina dělohy je dále vyživována z tzv. kolaterál). Ischémie vede k postupné nekrotizaci a regresi (zmenšení) myomu, což má příznivý vliv i na obtíže pacientky. Úspěšnost metody, jež je v některých případech technicky velmi obtížná a ne vždy proveditelná, je udávána v rozmezí cca 80-85%. Průměrné zmenšení myomu/ů je udáváno (v 6-12 měsíčním odstupu) cca 30-60%. Jistou nevýhodou ischemizačních technik, je kromě možných rizik svázaných se samotným výkonem, fakt že myom zcela nevymizí a po čase mohou recidivovat jeho růst i obtíže. Více o diagnostice a léčbě myomů na www.myomy.cz.